La chirurgie du SAOS

Dans cet article nous allons voir ce que nous pouvons attendre d’une chirurgie de SAOS en 2021. Quatre présentations sont proposées dans ce symposium. Premièrement comment poser l’indication. Deuxièmement la chirurgie vélo-pharyngée a-t-elle encore une place dans le traitement du SAOS. Troisièmement le point sur la simulation du XII. Et quatrièmement la place de la chirurgie nasale.

Pour améliorer votre hygiène de sommeil grâce à des défis hebdomadaire simples vous pouvez lire cet article.

Introduction

Emilie Bequignon nous présente l’objectif et le programme de ce symposium. Elle nous présente Pierre-Louis Bastier le premier orateur.

Chirurgie du SAOS

Comment poser l’indication d’une chirurgie du SAOS ?

Les facteurs déterminants dans la décision d’une chirurgie sont :

  • Le chirurgien (en fonction de ses préférences, son expérience)
  • L’information disponible
  • L’institution (le matériel disponible, centre experts)
  • Le patient et la maladie

Le patient qui peut être traité par chirurgie du SAOS

On va examiner l’âge du patient, son sexe, ses comorbidités, ses croyances, ses attentes… Certains vont être plutôt favorables et d’autres non. Ça dépend de leur vision de la chirurgie et des éventuelles autres possibilités de traitement (PPC par exemple). Mais aussi de la réponse à ce premier traitement quand la chirurgie est proposée en deuxième intention. Il faut évaluer l’attente de cette chirurgie en terme d’efficacité. Est-ce pour diminuer l’IAH, les symptômes, améliorer l’efficacité d’autres traitements… On évaluera aussi les contre indications anesthésiques, chirurgicales ou à l’endoscopie de sommeil. Mais aussi les contre indications aux autre traitements comme la PPC ou l’orthèse d’avancée mandibulaire.

La maladie

On prendra en considération les symptômes cliniques comme les ronflements, l’altération du sommeil et de la qualité de vie. Mais aussi les signes de gravité relevés par la polysomnographie comme des IAH élevés ou de grandes désaturations. Il y a également différents mécanismes à prendre en compte comme le caractère positionnel qui peut éventuellement être traité plutôt par orthèse d’avancée mandibulaire. Le SAOS, s’il le situe en sommeil paradoxal uniquement dans ce cas l’endoscopie de sommeil ne sera pas pertinente. Le sommeil induit pour l’endoscopie inhibe le sommeil paradoxal donc ne permettra pas d’identifier adéquatement le mécanisme obstructif. Et bien entendu il faut un maximum d’information sur ce mécanisme obstructif justement pour établir et proposer l’acte chirurgical adapté.

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L’endoscopie de sommeil sous sommeil induit (ESSI)

Cet examen à pour but de vérifier le mécanisme obstructif soupçonné à l’examen clique. Ça peut venir de la langue, des amygdales, du positionnement de la mâchoire, de la luette, des parois pharyngées latérales, de l’épiglotte… Elle permet donc connaitre exactement quel est le mécanisme obstructif et adapter l’acte chirurgical en fonction du besoin. Bien entendu il faut suivre les principales recommandations des organismes de santé tel que la SPLF. Car il y a tout de même des cas ou l’ESSI et/ou la chirurgie ne sont pas recommandés.

La chirurgie vélo-pharyngée a-t-elle encore une place dans le traitement du SAOS ?

Le but de la présentation d’Olivier Gallet de Santerre est de savoir si la chirurgie vélo-pharyngée a encore une place dans le traitement du SAOS. C’est une chirurgie qui consiste à enlever tout le bord libre du voile et les amygdales largement pratiquée dans les années 2000. On enlève un maximum des muqueuses tout en préservant le plan musculaire. La force de cicatrisation de cette chirurgie tire vers le bas, en dedans et en arrière alors que ce qu’on voudrait c’est élargir l’espace pour limiter l’obstruction responsable des apnées. Tout ça pour des résultats de “guérison” jugés insuffisants.

Qu’en est-il aujourd’hui ?

Aujourd’hui on peut améliorer les résultats en sélectionnant les patients grâce à un examen clique et l’ESSI et en diminuant la iatrogénie (conséquences) en changeant de techniques opératoires. La chirurgie vélo-pharyngée est utile si c’est le voile qui est obstructif en antéropostérieur ou en latéral. Ou également si c’est l’oropharynx qui est obstructif en latéral. Par contre elle n’est pas indiquée si le voile est obstructif de manière concentrique. Ou encore si la langue, l’épiglotte et le larynx sont en obstruction antéropostérieure. Ainsi on va maintenant respecter au maximum la muqueuse (bord libre du voile) et optimiser le travail sur le muscle. Tout en tenant compte des résultats de l’ESSI bien entendu.

Il y a une autre technique pour une obstruction vélaire. Elle consiste à faire une plastie d’avancement avec pose d’un rectangle muqueux et sous muqueux avec si possible un fil “barbelé”. Cet acte peut se faire en ambulatoire. En cas d’atteinte oropharyngée latérale on sectionne le muscle pharyngo staphylin pour aller le suturer à la bandelette intermaxillaire. C’est un geste très simple qui permet vraiment d’ouvrir l’espace vers en haut, vers en-dehors et vers l’avant. Pour aller plus loin encore une autre technique consiste à faire une mise en tension de tout le voile du palet. On utilise alors des files “barbelé” avec des hameçons qui permettent de répartir la tension sur l’ensemble de la suture.

Les résultats de la chirurgie vélo-pharyngée dans le traitement du SAOS

Les résultats sont plutôt positifs sur l’IAH sans toutefois pouvoir parler de guérison. Cependant les résultats sur les symptômes (fatigue et autre), les pourcentages d’amélioration sont très bon malgré un IAH moyennement diminué. Il en est de même pour les risques cardiovasculaires. Il reste à rappeler que c’est une maladie chronique amenée à évoluer qui peut amener à penser à de multiples traitements dans le temps.

Neurostimulation dans la chirurgie du SAOS

Pierre-Jean Monteyrol nous parle de la neurostimulation et commence par un peu d’histoire. Le fonctionnement du muscle de la langue n’ayant pas d’appui osseux est assez difficile à entrainer dans une direction. Là aussi une ESSI est obligatoire pour la pose d’un électrostimulateur sur le nerf hypoglosse de la langue. Il ne sera pas efficace en cas d’obstruction concentrique lié au voile ni de la paroi pharyngée. Si l’oropharynx et participant en antérolatéral il peut également y avoir une moins bonne réponse à l’électrostimulation. En revanche il permettra de bons résultats pour le niveau de langue ou du voile.

Cette technique est indiqué pour les personnes majeurs ayant un SAOS avec un IAH compris en 15 et 65. L’IMC doit être inférieure à 32 et l’index d’apnée centrales inférieur à 20%. La personne ne doit pas avoir de SAOS dorsal et une intolérance aux autre traitements. Elle doit également avoir des petites amygdales palatines et/ou linguales et une perméabilité nasale normale. C’est généralement proposé en deuxième intention après la PPC et l’orthèse d’avancée mandibulaire.

La place de la chirurgie nasale

Emilie Bequignon nous parle de la place de la chirurgie du nez dans la prise en charge du SAOS. Une mauvaise ventilation nasale est à prendre en charge dès le plus jeune âge car elle se répercute sur la croissance morphofaciale. Ainsi la ventilation nasale est un élément essentiel de la physiologie durant le sommeil. L’obstruction nasale est une plainte fréquente chez 33% de la population. Aussi elle est présente dans de nombreux troubles du sommeil comme l’insomnie, les ronflements, le SAOS… Elle est également un facteur de risque de l’aggravation du SAOS. D’où l’importance de la prendre en charge dès le plus jeune âge.

Qui opérer ?

Pour mesurer l’indication d’une chirurgie du nez on réalise un phénotypage nasal avec dans un premier temps une consultation ORL et une endoscopie nasale. On réalise également des épreuves fonctionnelles nasale assis et couché pour déterminer le comportement de la ventilation nasale dans ces deux cas. On peut également réaliser un scanner du massif facial. Les obstruction et anomalies nasales peuvent être combinées. C’est-à-dire qu’il peut y avoir plusieurs cause à l’obstruction nasale.

Les traitements

Le traitement proposé sera adapté en fonction causes relevées par les différents examens (endoscopie, épreuves fonctionnelles, scanner). Pour les rhinites et rhinosinusites inflammatoires on propose une chirurgie du cornet ou du sinus uniquement en cas d’échec du traitement médicamenteux. Dans le cas d’anomalie architecturales, on propose une septoplastie ou une chirurgie de la valve. On applique une turbinoplastie au laser ou par radiofréquence en cas d’hypertrophie des cornets.

Les résultats

Le chirurgie nasale n’améliore pas le score d’IAH mais elle améliore significativement le RDI (respiratory disturbance index). Soit l’index de perturbation respiratoire ou de détresse respiratoire en français. Elle améliore également la somnolence et la qualité de vie. La chirurgie nasale peut également améliorer significativement l’observance à la PPC. 89 % des patients intolérants à la PPC l’acceptent après la chirurgie nasale.

Conclusion

Encore une fois ce symposium fût d’une très grande richesse en information. La chirurgie a donc toute sa place dans la prise en charge du SAOS.

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